ImNothing 2022-7-9 20:55
一)背景:
- 本人投保自願醫保計劃(靈活計劃)， 不幸於保單生效日期的3個月後，於每年例行身體檢查時確診癌症四期。
-確診後在私立醫院接受治療期間，接到保險公司拒絕理賠的答覆， 於是轉到公立醫院繼續治療。
-沉痛的經驗讓我深深明白，對於保險投保人來說，有買無賠對家庭經濟是一個很大的打擊，也跟當初期望不符。
-本人不是保險公司從業人士，但希望從過來人角度出發，分享一下投保自願醫保計劃有什麼值得注意的地方 ，為正考慮投保人士能提供一些資訊作參考，減少疑惑 。
- 以下的所有資料及分享，乃建基於本人投保某大保險公司的自願醫保計劃的經驗作出，不涵蓋所有保險公司及保險計劃的情況 ，大家應多向身邊朋友了解經驗或參考網上資料以助分析及決定。
二) 自願醫保的標準計劃 vs 靈活(或稱高端/CEO)計劃
靈活計劃一般保障額會更大，以及設有更多保障項目之外，除此以外，還有以下一項很重要的分別:
自願醫保標準計劃: 基本上間間保險公司計劃內容都一樣，賠償會跟據項目，每項設下年度限額。 (例如複雜手術上限為$50000; 大型手術上限為$25000; 訂明非手術癌症治療上限為$80000等)
自願醫保靈活(高端)計劃: 不同保險公司會推出不同的計劃，很多保險公司會在主要醫療項目均作全數賠償，而以一個全年/終生上限作為封頂。
以癌症為例，常見的治療為先進行手術，再進行電療/化療。以複雜的胰臟惠普手術(Whipple operation)為例， 醫生手術費大約30萬， 電療費用約10-30萬(視乎情況)，化療大約2-4萬一次(視乎情況進行數次至十次以上)。假設共支出70萬 (手術30萬+電療十次10萬+化療十次30萬) :
在這情況下， 假設順利通過審批，如果投保標準計劃，最多賠償13萬 (醫生手術費上限5萬+非手術癌症治療上限8萬)+ 每日住院房錢及膳食 。如果投保靈活(高端)計劃，由於每項不設上限，有機會可獲全數賠償70萬。兩者分別很大。 (也就是說, 如果你沒有流動資金繳付超額的50多萬, 你即使投保了標準計劃, 也還是要到公立醫院接受治療)
又以肺癌為例， 以標杷藥治療非常普遍，而即使在公立醫院接受治療，藥費也需自行支付(公立醫院有不少自費葯物)，花3-5萬一個月買葯， 是常見的事。如果投保標準計劃，一年可獲8萬賠償。如投保靈活(高端)計劃，則一年可獲全數36-60萬賠償。 跟上例同樣分別很大。
小結: [b][u]如果投保自願醫保標準計劃, 在私家醫院治療費用(如手術)高過保額上限，而投保人沒有充裕經濟支付, 最終都只能到公立醫院接受治療, 買了保險也幫助不大[/u][/b]
三) 投保醫療保險後是否助您應付醫療開支，讓您專注治療? 有什麼局限?
醫療保險一般分為1)預先批核(出院免找數) 及2)自己先行墊支費用再索償.
1)預先批核(出院免找數) - 請向保險公司了解情況，也可參考傳單上有關程序及要注意事項， 由於本人沒有投保這類保險的經驗，不作評論。
2)自己先行墊支費用再索償 - 要注意，某些疾病的治療，並非一次過，而是一項治療緊接下一項的。以癌症為例，患者可能先接受手術，然後短時間內進行化療、電療。在這情況下，你必須要有足夠的流動資金，以撐過保險公司審批你索償的時期。(癌症治療跟時間競賽，如果要等保險公司批出墊支的費用後再進行下一項治療，有可能錯過了治療黃金期。)
-更重要的一點是，投保成功不代表索償一定成功。保險公司需要經過審批程序，通過後才會批出賠償，而審批需時，如果沒有足夠流動資金先墊支費用，而需要透過借貸以繳付醫療費用的話，要自行衡量風險。
以本人為例, 病情危急需，馬不停蹄做手術及後續化療, 待身體狀態比較好時, 在化療期間始向保險公司索償。在提交第一份索償文件後, 一直持續做治療，陸續再交每次治療的索償文件, 在接到拒絶賠償通知時，等候期為8個月，墊支了接近7位數字的醫療費用。在接到拒絶賠償通知後, 因經濟考慮，轉到公立醫院繼續治療。
根據本人經驗，得出以下小結: [u] [b]即使投保了醫療保險，也要預留一筆流動資金，才能安心接受治療。 [/b][/u]
(先休息一下, 下次會分享如何選擇保險計劃/保險公司、投保前以及填寫投保健康問卷時要注意的事項.......待續)
[color=#ff0000]**"投保前以及填寫投保健康問卷時要注意事項"尤其重要，如果你正在考慮投保，務必要看完才簽投保書，我會盡快提交下次分享**[/color]
[[i] 本帖最後由 ImNothing 於 2022-7-30 11:41 編輯 [/i]]
ImNothing 2022-7-9 20:56
四) 如何選擇保險計劃/保險公司?
[u][b]有關保險代理:[/b][/u]
傳統上， 大家買保險一般會透過保險代理購買，身邊都可能有朋友做保險代理，便會請朋友介紹及幫你處理有關事宜。
今時今日時代已經改變，進入數碼化時代後，很多事情可以透過網上或手機APP處理，大可以不必勞煩代理。以我今次的投保經驗為例，保險代理只是在開單及最後通知要拒賠時有主動聯絡我，索償期間文件往來，主要經郵寄或電郵直接向保險公司提交，有任何查詢則經客戶服務熱線處理，整個過程，保險代理的角色可以說是可有可無。而且，當你透過保險代理投保，你很自然會毫不保留地信任代理的意見，如果代理不負責任，只求早日開單賺佣，以致沒有作出詳細說明，或會導致索償時被拒保的嚴重後果。
可能有人會認為保險代理熟識保險公司產品，在選擇保險計劃過程可以提供專業意見，我同意如果代理專業盡責，會有幫助， 但業內代理質素良莠不齊，[font=PMingLiU, serif, serif, EmojiFont]要遇上高質的代理要靠彩數。而有關保單核保/賠償審批事宜，最終都是保險公司決定，[/font]代理其實沒有太大影響力。如果你不抗拒自行閱讀保險單張，花點時間比較分析，自行選擇保險計劃其實可以靠自己。
透過從事代理的朋友投保，是否較穩妥? 我的想法是: 萬一索償遇到阻滯，而你從其他渠道得知，你的代理未有跟從業界守則作出跟進，你有權向有關機構投訴。但如果代理是你的朋友，鑑於關係你可能選擇放棄投訴，所以我個人認為代理是朋友不但沒有優勢，更是弊多於利。
[u][b]如何選擇保險公司? 它是否會在索償時以客為尊? 著緊跟進?[/b][/u]
我當初著手研究投保醫療保險前，花了全部精神於選擇保險計劃內容，完全沒有花功夫去選擇保險公司，現在回想的確是一大疏忽。
[font=Arial, Helvetica, sans-serif][/font]
[font=Arial, Helvetica, sans-serif][/font][font=Arial, Helvetica, sans-serif]在投保時，基本上每一間保險公司(或每一位保險代理)都會視客人為上賓，表現得很明白客人的需要，對客人的提問十分著緊，會在合理時間內回覆。但我想提醒的是，一間保險公司(或一位保險代理)，在客人投保時的表現如何，並不重要，當客人有需要索償時表現如何，才最重要。[/font]
[font=Arial, Helvetica, sans-serif][/font]
[font=Arial, Helvetica, sans-serif]保險投訴局的年報簡介有關索償投訴個案(包含詳盡分析)。 當中好多個案都值得參考，可以從這些個案中了解其他投保人在索償時遇到什麼阻滯。但美中不足的是, 資料沒有顯示被投訴的保險公司名字。大眾難以知道行業中有哪些保險公司被投訴且拒賠決定被保險投訴局評為不合理。(在下一次的分享中，我會舉出幾單較為極端的案例，讓各位可以對保險公司在審批索償申請時的著眼點加深了解，對填寫健康申報表甚具參考作用)[/font][font=Arial, Helvetica, sans-serif] [/font]
[font=Arial, Helvetica, sans-serif][/font]這時，問題來了，客人要如何知道一間保險公司(又或是一位保險代理)是否會在索償時以客為尊? 著緊跟進?
[font=Arial, Helvetica, sans-serif][font=Arial, Helvetica, sans-serif][/font][/font]
[font=Arial, Helvetica, sans-serif][font=Arial, Helvetica, sans-serif]說得老土一點，還是經朋友介紹盡責的保險代理比較有保障。例如朋友曾經索償而其保險代理十分盡責，主動幫忙，在這情況下，如果朋友把他的保險代理介紹給你，便是信心的保證。這個方法要比你隨機選擇保險代理，會更安全。[/font][/font]
[font=Arial, Helvetica, sans-serif][font=Arial, Helvetica, sans-serif][font=PMingLiU, serif, serif, EmojiFont][/font][/font][/font]
[font=Arial, Helvetica, sans-serif][font=Arial, Helvetica, sans-serif][font=PMingLiU, serif, serif, EmojiFont]另外，不同的保險公司在審批索償申請的政策上或有不同風格，保險公司的行政效率也對審批進度有莫大影響。我的建議是應該在投保前廣泛地向身邊朋友打聽索償經驗，聽聽朋友如何評價他們投保的保險公司，例如有沒有遭到不合理的刁難及拖延等。另外，現時互聯網普及，很多事情變得很公開，不妨留意一下社交媒體(例如群組/FB 專頁/討論區)等，除了會有投保人公開分享保險索償的經驗以外，也許還會在分享事件之餘暗示個案是出於哪間保險公司。這些都可以作為選擇保險公司的參考。但要注意，由於網上資訊主要由陌生人提供，需自行分析內容真偽，案主的分析是否過於主觀或偏激等，資料只能作參考，不宜盡信。[/font][/font][/font]
[font=Arial, Helvetica, sans-serif][font=Arial, Helvetica, sans-serif][font=PMingLiU, serif, serif, EmojiFont][/font][/font][/font]
[font=Arial, Helvetica, sans-serif][font=Arial, Helvetica, sans-serif][font=PMingLiU, serif, serif, EmojiFont][/font][font=PMingLiU, serif, serif, EmojiFont][/font][font=PMingLiU, serif, serif, EmojiFont][u]以下，還有幾點意見供各位參考: [/u][/font][/font][/font]
[font=Arial, Helvetica, sans-serif][font=Arial, Helvetica, sans-serif][/font][/font]
[font=Arial, Helvetica, sans-serif][font=Arial, Helvetica, sans-serif]1)不應過份著重有多少保費折扣優惠, 通常這些折扣只會在首年享有，其實長遠來說分別不大。[/font][/font]
[font=Arial, Helvetica, sans-serif][font=Arial, Helvetica, sans-serif]2)計劃內容(保障)方面，每間保險公司的靈活計劃都會涵蓋不同項目 (很少保險計劃會包含全部項目)。例如有些會包括中醫，有些或包括牙科保障，或物理治療等。 要注意選擇適合自己需要的保障項目。[/font][/font]
[font=Arial, Helvetica, sans-serif][font=Arial, Helvetica, sans-serif]3)每年賠償保額上限方面，驟眼看，好像每年保額越多越好。但應考慮，一個人一年可承受的治療有限[font=Calibri, Helvetica, sans-serif, serif, EmojiFont] (例如[/font]不能做很多次的手術或電療)，即使一年上限達二百萬，都只是數字遊戲，有些保險公司更定出每年賠償上限去到三百萬或以上[font=Calibri, Helvetica, sans-serif, serif, EmojiFont]，[/font]實際上未必用得著。[/font][/font]
[font=Arial, Helvetica, sans-serif][font=Arial, Helvetica, sans-serif][font=Arial, Helvetica, sans-serif][/font][/font][/font]
[font=Arial, Helvetica, sans-serif][font=Arial, Helvetica, sans-serif][b][font=Arial, Helvetica, sans-serif][/font][font=Arial, Helvetica, sans-serif]小結: [font=Arial, Helvetica, sans-serif]選擇保險計劃/保險公司要跟據自己需要，多參考其他人的索償經驗，不應只注重保險計劃內容或代理的推銷，又或是只被首年保費優惠過份吸引眼球。[/font][/font][/b][/font][/font]
[font=Arial, Helvetica, sans-serif][font=Arial, Helvetica, sans-serif][font=Arial, Helvetica, sans-serif][font=Arial, Helvetica, sans-serif][/font][/font][/font][/font]
[font=Arial, Helvetica, sans-serif][font=Arial, Helvetica, sans-serif][font=Arial, Helvetica, sans-serif][font=Arial, Helvetica, sans-serif]回想我這次的投保經驗，保險公司在核保方面的表現，於其往後的審批索償時的表現，也有一點啓示，很值得參考，詳細會於下一個主題"投保前以及填寫投保健康問卷時要注意事項"作分享。[/font][/font][/font][/font]
[font=Arial, Helvetica, sans-serif][font=Arial, Helvetica, sans-serif][font=PMingLiU, serif, serif, EmojiFont][/font][/font][/font]
[font=Arial, Helvetica, sans-serif][font=Arial, Helvetica, sans-serif][font=Arial, Helvetica, sans-serif][font=Arial, Helvetica, sans-serif][/font][/font][font=Arial, Helvetica, sans-serif][font=Arial, Helvetica, sans-serif][/font][/font][font=PMingLiU, serif, serif, EmojiFont]下一則分享對以下兩類人士尤其重要，務必留意:[/font][/font][/font]
[font=Arial, Helvetica, sans-serif][font=Arial, Helvetica, sans-serif][font=PMingLiU, serif, serif, EmojiFont]1)在沒有身體不適的情況下，也間中會做身體檢查的人士[/font][/font][/font]
[font=Arial, Helvetica, sans-serif][font=Arial, Helvetica, sans-serif][font=PMingLiU, serif, serif, EmojiFont]2)著緊健康，身體稍有一點異常便立即去看醫生的人士[/font][/font][/font]
[font=Arial, Helvetica, sans-serif][font=Arial, Helvetica, sans-serif][color=#ff0000][/color][/font][/font]
[font=Arial, Helvetica, sans-serif][font=Arial, Helvetica, sans-serif][color=#ff0000](下次會分享投保前以及填寫投保健康問卷時要注意的事項.......待續)[/color][/font][/font]
[[i] 本帖最後由 ImNothing 於 2022-7-17 09:42 編輯 [/i]]
ImNothing 2022-7-9 20:56
五) 填寫投保健康問卷時要注意的事項
[font=Calibri, sans-serif][u][b]核保的披露責任[/b][/u][/font]
自願醫保有列明投保時未知的已有疾病均受保障， 投保人必須認清，所有保險公司都會有以下類似的條款， 不幸患病後，即使投保人在投保時不知道已患上疾病，還是有機會得不到任何賠償[font=Times New Roman, serif]。[/font]
[font=Times New Roman, serif]"[/font]核保的披露責任- 在投保申請文件，或在投保申請文件或任何其後就相關申請提交予本公司的資料或文件，其所作出的陳述或聲明中，就受保人健康狀況的重要事實作出失實聲明或遺漏資料保險公司有權在下列情況下，宣告本保單自保單生效日起無效，並通知保單持有人，本保單不會為受保人提供保障。[font=Times New Roman, serif]"[/font]
以下數個投訴案例(資料來源為保險投訴局的網頁)，可以幫助大家了解保險公司在處理索償申請時調查的重點在什麼地方。
(以下投訴個案，保險投訴局調查後，決定支持保險公司的決定，判定拒賠合理。)
案例一: 2020/2021年個案
一名女士於2019年2月投保，於同年11月因接受乳房腫塊切除手術入院而向保險公司索償。保險公司在調查時發現受保人於1999-2017年期間因癲癇症接受治療，2006及2008年曾因腹痛及脂肪肝求診，於2012-2018年期間也因為一些婦科問題而求診。保險公司以受保人沒有申報這些病歷為由，拒絶作出賠償。
案例二: 2019/2020年個案
一位投保人向保險公司投保危疾保險，投保時申報了4年前曾接受聲帶手術及於4個月前因頸椎病入院，保險公司考慮其病歷之後，以標準條款簽發保單。兩年後，投保人因癌症向保險公司索償。保險公司在調查時發現投保人在投保前8個月和14個月前曾因支氣管炎及腎病而求醫，以投保人沒有於投保時披露重要資料為由，拒絶作出賠償。
案例三: 2017/2018年個案
投保人於投保書上申報健康病歷。20個月後，受保人因冠狀動脈疾病入院，向保險公司索償。保險公司於調查時得知，投保人於投保前5年內曾因網球肘、胸痛、眩暈、耳鳴、足底筋膜炎、足踝痛、肩脥痛等求診，而沒有向保險公司申報，以此為由，拒絶作出賠償。
[font=PMingLiU, serif]從上述案例得知，[/font] 當投保人索償時， 保險公司會進行詳細調查，不論病歷發生的時間遠近， 不論病歷是否與索償疾病相關， 也不論身體狀況是否需要跟進或治療[font=Times New Roman, serif]，[/font]只要保險公司發現有失實聲明或遺漏資料， 就可以拒絶賠償，甚至取消保單。
保險投訴局在報告中提醒保險合約乃建基於信任。保險公司信任投保人會對投保事項提供準確和真實的資料，此之謂「最高誠信原則」。投保事項的性質，以及與之相關的各種狀況，均是投保人認知範圍內的事實，除非投保人主動相告，否則保險公司不會知道，因此投保人有責任交代所有事實。如果投保人在投保時沒有披露已知的事實，會令保險公司無法作出公平及準確的承保決定。
[font=Times New Roman, serif]保險公司對重要病歷的定義，跟投保人的定義或有不同，所以，投保人如不確定某些事實是否重要，最好還是加以披露為佳。 以本人這次的投保經驗為例，保險代理聲稱不用跟進或治療的病歷不用申報，但後來保險公司判為漏報重要病歷而拒賠，最終損失的是受保人，所以，申報病歷時應打醒十二分精神。[/font]
[font=PMingLiU, serif][u][b]填書申報表[/b][/u][/font]
下列數條健康申報表上的問題 (抄錄自本港某大保險公司)， 投保人應該如何準備及回答 ?
過去5年，你曾否因為任何健康問題而向醫生求診? (感冒、季節性流感或沒有引起併發症的分勉除外)
過去5年，你曾否接受任何健康檢查(包括基因或血液檢查)，而得出異常結果?
過去10年，你曾否接受或打算或獲被建議接受由醫生、診所或專業醫護人員進行的檢驗或測試?
面對一些空泛且大包圍式的問題，很容易掉以輕心。首先，大家會否記得過去5-10年間，每一次向醫生求診的情況? 有些保險公司的申報問卷會列出一些病況的名稱，大家是否記得醫生提及過的身體情況是否等同列出的名稱? (可能你只記得醫生提及過"一粒野"，未必清楚記得醫學名稱)
如果大家有進行身體檢查的習慣， 更加要小心查看報告，不論是血壓過高/低，或是體內有良性瘤，即使醫生認為情況不用跟進，你都必需作出申報，為免掛一漏萬，我建議你是先向你家庭醫生及其他曾經幫你診症的專科醫生，查詢過往所有病歷，才填寫申報表。
我的看法是，除非你十分年輕，又或是只會在身體嚴重不適時才去看醫生(這兩類人的共通點，是在人生中沒有太多向醫生求診的經驗)，否則，我認為上述3條問題，都必定有病歷需要申報。
[font=Times New Roman, serif]請緊記保險投訴局的提醒: [/font]披露所有資料百份百是投保人的責任，而最後核保決定則在保險公司。
[b][u]保單生效 Vs 核保[/u][/b]
保險公司發出保單，保單正式生效，是否等於核保完成? 答案: 絕對不是。
其實所謂核保，保險公司可以在任何時間進行，不一定要在發保單之前進行。 例如上述投訴個案二，受保人於投保後2年提出索償申請時，保險公司在進行審批之餘同時核保，可見核保不一定在簽發保單前進行。
投保人在患病後，邊接受治療邊等候保險公司批出賠償，而保險公司向醫機構索取資料非常耗時，審批索償申請每每超過半年才有結果， 如果投保人在投保時已向保險公司申報大大小小的病歷，變相幫助保險公司早日進行核保。
[b]小結: 在投保之前要先好好向醫生及醫療機構蒐集資料，在填寫申報表時不要單靠記憶， 在投保一刻便要提交所有病歷，以讓保險公司核保及作出決定， 以免到患病索償時才被保險公司取消保單， 大大打擊投保人的期望跟經濟預算。[/b]
六) 其他建議
從本人經驗得知，保險公司把核保安排在什麼時間進行，十分重要。投保人在選擇保險公司時，宜多注意保險公司是否有盡力協助投保人在投保時恰當申報。(投保人必需明白，萬一出現漏報的情況，損失的是投保人，對於保險公司來說，調查後發現有漏報情況，有權拒賠甚至取消保單，其實沒有損失。)
1)如果A保險公司在宣傳時， 花了大量篇幅解釋何謂承保，仔細講解核保流程; 而M保險公司則只著重以提供折扣作為賣點。 比較之下A公司重視讓投保人明白，漏報的後果，有盡責任協助投保人恰當作出申報[font=Times New Roman, serif]，有誠意[/font]為客人提供保障， 而M公司似乎只著重以折扣吸引顧客。
在此情況下， 本人會認為A公司較為可靠。
2)如果A保險公司的健康申報表上列出具體且清晰的問題(如附圖)，有助投保人記起以往病歷; 而M公司的健康申報問題十分空泛，沒有清晰的指引。
在此情況下， 本人會認為A公司較為可取。
3)投保時，客戶可享有21日冷靜期權益，21日內可以書面通知保險公司取消保單，並獲退回已繳保費。 本人認為可以考慮同時向多於一間保險公司投保，觀察保險公司核保的表現再作最後的選擇。
如保險公司投保政策十分寛鬆， 填完投保申請表後很快便發出保單(以本人經驗為例，填寫申請表翌日便簽發保單)。這可能顯示 保險公司完全不著重核保，只著緊收取客人的保費，往往到索償時才開始仔細核保[font=PMingLiU, serif]，[/font]一旦發現投保時漏報資料，有機會不作賠償並取消保單，予人感覺沒有誠意為客人提供保障。
相反，如保險公司向投保人查詢病歷才批出保單，即時感覺似乎對投保人諸多為難，但本人反而認為，這顯示保險公司著重核保，有誠意為客人提供保障，大大減少日後索償時因漏報而拒賠，甚至取消保單的機會。
兩者比較之下，本人認為批出保單前願意花間時了解投保人病歷的保險公司較為可靠。
本人分享到此為止，篇幅很長，感謝閱讀。
[[i] 本帖最後由 ImNothing 於 2022-7-30 11:52 編輯 [/i]]
ImNothing 2022-7-11 11:05
[quote]原帖由 [i]ian555[/i] 於 2022-7-11 02:12 發表 [url=https://www.discuss.com.hk/redirect.php?goto=findpost&pid=550172215&ptid=30659664][img]https://www.discuss.com.hk/images/common/back.gif[/img][/url]
你的情況的確係好不幸，請問點解拒賠原因係等候期為8個月？ 住院保險一般疾病等候期無咁長，佢用未知但又已存在疾病所以要等8個月，所以拒賠？ [/quote]
其實可能我講法引起誤會, 等候期8個月意思係我等左8個月後便等到保險公司回覆拒賠，這個不是拒賠原因。
至於拒賠原因，之後的分享我會總結自己今次的經驗, 列出投保時需要注意的地方。
ImNothing 2022-7-17 09:55
[quote]原帖由 [i]小肥小[/i] 於 2022-7-12 12:01 發表 [url=https://www.discuss.com.hk/redirect.php?goto=findpost&pid=550212584&ptid=30659664][img]https://www.discuss.com.hk/images/common/back.gif[/img][/url]
唔洗估啦! 直接上 "西望" 將所有野攤出來, 咁咪一清二楚囉! [/quote]
還在忙於接受治療, 你的建議下一步再考慮, 無論如何, 感謝你的提議.
ImNothing 2022-7-30 12:27
[quote]原帖由 [i]c0179614[/i] 於 2022-7-19 09:33 發表 [url=https://www.discuss.com.hk/redirect.php?goto=findpost&pid=550419870&ptid=30659664][img]https://www.discuss.com.hk/images/common/back.gif[/img][/url]
現在怎樣? 我一直好掛住.
保險是否無得賠? [/quote]
多謝關心:loveliness:
保險拒賠, 好彩我唔係借錢醫, 用積蓄.
但就好內疚, 用左屋企好多錢醫病, 如果保險公司早D通知結果, 至少我可以早D返公立醫, 慳返D錢.