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近幾年,乳腺癌的治療進展非常快,隨著新藥物的湧現和早期篩查的實現,乳腺癌的五年生存率穩步上升。然而,還是有不少患者存在認知誤區,比如,患了乳腺癌,出於恐懼心理就想著“一切了之”“一了百了”。事實上,這麼做很可能麻煩在後頭——比如影響夫妻關系、患者缺乏自信導致焦慮抑鬱、免疫力下降等。“現有的大數據越來越支持,早期乳腺癌保乳手術可能更改善患者的生存,預後可能要優於乳房全切手術,起碼不差於乳房全切手術。”廣東省中醫院乳腺科大科主任陳前軍教授說,“我們一直致力於科普教育,就是希望大家對乳腺癌有個正確認知。未來5年,我們還將通過對社區醫院、養生會館等基層醫療/養護機構從業人員的培訓,讓大家能更正確的認識乳腺健康問題,規范操作,讓女性在家門口就能享受到良好的乳腺保健和康復服務。”
未來五年“內外並重”,立足本院輻射社區
作為國內最大的中西結合乳腺病診療中心,廣東省中醫院乳腺中心目前有5個病區、6個乳腺病專科門診、121張乳腺病專科病床,每年門診服務量27.5639萬人次、住院服務量1.0356萬人次。下設乳腺癌篩查團隊,乳腺腫瘤綜合處理團隊,乳腺腫瘤整形修復團隊,乳腺炎症團隊,乳腺病理團隊、影像團隊、放療團隊,中醫乳腺病研究團隊,中醫乳腺病轉化研究團隊,乳腺癌患者健康自我管理團隊。擁有中醫系統唯一一名中醫乳腺病國家級名老中醫,是中華中醫藥學會乳腺病分會主任委員,國家中醫藥管理局國家級重點專科,國家醫學(中醫外科)區域診療中心。
陳前軍介紹,未來5年,省中醫院乳腺診療中心將“內外並重”,立足本院輻射社區:
1.對外,做好社區的指導聯動工作,幫助基層醫院如縣級婦幼保健院、社區醫院、養生會館等完善乳腺癌篩查和康復體系,“我們希望通過對基層人員培訓,將中醫、中西醫結合的乳房健康養護、乳腺癌術後康復的方法進行推廣,讓中醫在整個乳腺健康的保健和康復上發揮其獨特的作用。”
陳前軍介紹,目前美容院、養生會館魚龍混雜,出於商業利益或者受制於從業人員的知識水平,目前所做的很多項目如乳腺淋巴排毒、乳房養護等並不規范,甚至還可能造成一些早期乳腺癌經過按摩等變成晚期乳腺癌的慘痛故事,“所以,未來5年,我們會加強對從業人員的培訓,教給他們中醫、中西醫結合養護的規范操作方法,讓他們具備一定的專業知識,杜絕給早期乳腺癌患者淋巴排毒式的按摩、散結節等其他養護方法等情況。”
另外,醫院還將和基層醫院建立雙向轉診制度,社區醫院可以將腫瘤患者、疑難疾病患者通過綠色通道轉到省中醫院,診療結束後,中醫、中西醫結合康復養護再轉回基層醫療機構,以優化使用醫療資源。
2.對內,開拓加固學科建設。
據介紹,在乳腺癌微創手術領域,廣東省中醫院乳腺診療中心率先在廣東省首次引進乳腺麥默通微創手術技術,首次開展乳腺癌前哨淋巴結熒光+美籃雙染技術,並將各種帶蒂組織瓣腫瘤整形技術、新輔助化療理念引入乳腺癌保乳術中。年乳腺腫瘤手術量均超過4000例,其中乳腺癌年手術量達1000餘例,乳腺癌保乳率為50%左右,達到歐美國家乳腺中心水平。在腫瘤整形美容領域,在省內首次開展雙側腹直肌組織瓣雙側乳腺癌1期整形修復術;較早開展組織瓣游離血管吻合乳腺癌整形修復術等,同時在省內率先將腔鏡技術引入乳腺癌保乳手術,提出“無痕化保乳理念”。
陳前軍介紹,下一步乳腺診療中心要加強整形美容板塊,“現在健康人群的乳房整形美容如假體隆胸、抽脂隆胸等基本是在民營醫院和美容院完成的,大醫院很少涉及,未來5年,我們將著重發展這一塊。”
另外,將打破各院區之間的壁壘,因為每個院區對乳腺癌手術技術的主攻方向不同,人才培養不同,所以將會在下一個5年規劃中打通大德路院區乳腺一科與二科、芳村院區乳腺科、大學城院區乳腺科等院區內的多點手術執業制與相應的績效改革,帶給患者最優的“省中乳腺”就醫資源。
患了乳腺癌不能一切了之,務必謹慎考慮
“我國的平均保乳率只有20%,有的地方甚至不到15%,我去一些縣級醫院會診,甚至會100%地進行乳房全切,保乳率非常低。臨床上,我接觸過很多患者,他們總是抱著‘一切了之’‘一了百了’的思想,這是非常錯誤的,我們醫生和媒體的科普工作還任重道遠。”
陳前軍表示,是否保乳取決於三個因素,一是醫生的個人手術技術(如整形保乳技術);二是該中心過硬的與保乳配套的多學科團隊如影像、病理、放療團隊;三就是患者的思想認識。
他詳細解釋說,所有的大數據研究都顯示,保乳的預後不會比乳房全切差,甚至還會好一點。因為決定乳腺癌患者預後的,不是局部腫瘤,而是向全身擴散的轉移腫瘤,就是那些暫時沒有被臨床診斷和檢查出來的腫瘤,醫學上稱之為“亞臨床轉移灶”,後者才是決定患者未來命運的主要原因。單純的切除乳房是無法清除人體全身的腫瘤細胞的(亞臨床轉移灶),“如果都能手術清除掉,那還要術後化療、內分泌治療、靶向治療幹什麼?”
“保乳手術一定是個綜合治療,目的是為瞭解決系統腫瘤負荷,即那些通過血液轉移到其他地方去的系統腫瘤(亞臨床轉移灶)。局部腫瘤是患者看得到的,而亞臨床轉移灶是患者看不到的,患者在恐懼情緒的支配下,認為切除長在乳房裡的腫瘤就好了,這是不對的。”
為什麼保乳手術患者的預後更好一些呢?陳前軍介紹,這與患者的“神經-內分泌-免疫網絡”的保護應該是有一定關系的。統計數據顯示,乳房全切患者的焦慮和抑鬱負面情緒更嚴重,會影響睡眠、夫妻關系等,長期抑鬱是促進乳腺癌發生發展的一個重要因素,也會導致患者免疫力下降,“這也是為什麼有些女性一生悶氣乳房就痛的原因,生氣抑鬱導致內分泌失調,會為腫瘤創造一個比較適合生長的環境。而實行保乳手術的患者相對更自信,夫妻關系、夫妻生活等受影響較小,所以預後更好。”
“當然,我們也不是提倡所有患者都保乳,如果醫生判斷通過治療能夠保乳,技術上又可以支撐,建議優先選擇保乳,盡可能地接受高標準的治療。”陳前軍說。

50%的高保乳率源於三方面
陳前軍介紹,國內目前保乳的平均水平在15%~20%之間,省中醫院乳腺診療中心的保乳率為50%左右,是比較高的,主要歸功於三方面:
一是新輔助治療達到國際水平。有些患者的腫瘤比較大,可能別的醫院直接做手術切除了,而省中醫院一般會進行新輔助治療尤其是新輔助化療,等腫瘤縮小了以後,再進行保乳手術。
二是乳房局部微整形技術完善,較早在省內開展“整形保乳技術”,即利用乳房內或乳房周圍組織瓣進行較大手術缺損的修復。在省內率先將腔鏡技術引入乳腺癌保乳手術,提出“無痕化保乳理念”,黃色人種與歐美白色人種手術疤痕對美容效果的影像明顯不一樣,這種技術就可以很好地平衡保乳率和美容效果。
第三,也是最重要的一點,就是堅持早期篩查,早期發現乳腺癌對於提高保乳率是非常重要的,“我們乳腺中心有專門的乳腺病理團隊和影像團隊,非常有經驗,因此我們的早期乳腺癌(T1N0)診斷率較高,達到40%以上,這為我們提高保乳率奠定了堅實的基礎。”
個案管理師給MDT“錦上添花”
為了給乳腺癌患者提供最佳的化療、內分泌治療、靶向治療與中醫治療等中西醫綜合內科診療方案,廣東省中醫院乳腺中心在乳腺癌的治療中引入哈佛大學丹娜法伯癌症中心的MDT模式,並牽頭成立首個廣東省乳腺病MDT(多學科診療模式)聯盟,目前正在籌建廣東省第一個e-MDT(互聯網遠程MDT)平台,幫助分中心遠程制訂乳腺癌最佳診療方案。MDT團隊多次獲得中國抗癌協會、上海乳腺癌國際會議全國MDT比賽總冠軍。
“特別值得一提的是我們的個案管理師,我們有3個專職的個案管理師,在患者的診療、方案執行、隨訪上發揮了重要作用。”陳前軍說。
他介紹,首先,個案管理師負責各種資料的准備,包括患者的既往病史、既往診療過程、影像資料的准備,是保障高質量MDT的基礎。其次,MDT得出的診療結論、建議,由個案管理師反饋給患者,幫助患者落實執行,“一個優秀的個案管理師是患者執行MDT結論的重要保障。如果沒有個案管理師,很可能我們討論完了,患者拿著結論走了,根本不知道怎麼執行。”陳前軍介紹,很多MDT團隊沒有個案管理師,資料蒐集很難保證,因為臨床醫生工作很忙,很難很詳細地把一個復雜病例的所有詳細資料呈現給所有的MDT專家,也不可能在繁忙的工作壓力下去督促每一個病人完全按照MDT結論去執行,這就會使得MDT的執行結果大打折扣。
提醒:治療乳腺炎不能急功近利
乳腺炎是女性的常見疾病,根據病因的不同可以分為急性化膿性乳腺炎、慢性肉芽腫性乳腺炎、漿細胞性乳腺炎等,特別是慢性肉芽腫性乳腺炎,不僅患者本人異常痛苦,而且可能有些患者不能繼續哺乳,影響嬰兒的健康。
陳前軍介紹,臨床上西醫治療慢性肉芽腫性乳腺炎通常有兩種方法,一是激素療法,二是抗結核治療,這兩種治療方法有利有弊。激素治療雖然起效快,但停藥後復發率高,另外患者也容易出現向心性肥胖、股骨頭壞死等副作用,嚴重影響生活質量。抗結核治療療效並未得到公認,只對部分病人有效,同時還存在損害肝功能等副作用。
廣東省中醫院乳腺中心的“乳腺炎症中心”首創乳腺炎性疾病“燮理陰陽、立法衡通”理論治療乳腺炎性疾病,以“祛腐生肌”理念為核心,首創“內治以衡為法,外治以通為用”的系列綜合療法,創立中醫“通、拔、刮、引、敷”五聯法。
“我們中心對慢性肉芽腫性乳腺炎幾乎都是純中醫藥治療,療效跟上面兩種方法差不多,但副作用卻小很多。”據介紹,
慢性肉芽腫性乳腺炎有效率達到100%,療程為25.52±9.85天,較單純西醫療法病程縮短35天左右。其中“揉抓排乳”和“火針洞式烙口引流術”於2012年納入國家中醫藥管理局中醫醫療適宜推廣技術在全國范圍內推廣應用。
“需要強調的是,很多患者採用比較激進的激素療法,其實過猶不及。”陳前軍提醒說,慢性肉芽腫性乳腺炎其實部分可能是自限性疾病,但發病時很多患者症狀明顯,如紅腫、潰爛、疼痛,讓人痛苦不堪,因此還是要積極對症治療,控制症狀,等患者的局部免疫功能恢復平衡後,疾病就會痊癒。但有的患者為了“快刀斬亂麻”,採用一些急功近利的方法,實際上只能治標很難治本,往往會帶來很大的副作用以及高復發率,並不值得提倡。



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